不安症に対するSSRI・SNRIの適応

不安症に対するSSRI・SNRIの適応

赤字のみが日本で健康保険適応が認められている。

SSRIの長所と短所

長所

1. 三環系抗うつ薬に比べて、口渇、便秘、排尿困難、眠気、低血圧などの副作用が少ない

2. ベンゾジアゼピン系抗不安薬比べ、依存性がなく、精神運動機能障害、認知機能障害が少ない

3. フルボキサミン以外のパロキセチン、セルトラリン、エスシタロプラムでは十分に注意した上で自動車運転可能

短所

1. 遅効性

2. 症状改善後、ベンゾジアゼピンのような反跳性不安はないが、1年以上の服薬と慎重な漸減が必要

3. 中止後症候群、性機能障害、服薬初期の嘔気、双極性障害における躁転、症状不安定の危険性

臨床催眠の適応疾患：疼痛管理

臨床催眠の適応疾患：疼痛管理

• 催眠は疼痛を緩和させる手段として古くから応用され、英国の外科医Esdaile（1846）が大英帝国下のインドにおいて催眠のみの麻酔を用いて多くの外科手術を手がけ、大成功を収めたことは古くから知られている。当時の手術後致死率は約40％と極めて高かったが、彼の執刀では、わずか5%であったという（Gurgevich, 2003）。
• Erickson（1996）が末期がん疼痛のクライエントに対して行った「散りばめ法」は有名。
• 慢性疼痛、外科・整形外科領域、とくに手術や外科処置に伴う疼痛コントロールに有用。
• バーチャル・リアリティ催眠が外科治療と末梢神経障害に用いられている。
• 産婦人科分野では、分娩のみならず妊娠中絶に対しても有用との報告。
• 歯科口腔領域では、抜歯、口腔顔面痛、顎関節症などに適応。
• 火傷やその処置に対しては催眠は著しい効果があることが実証されている。
• 近年では、線維筋痛症に対する催眠効果も確認されている。

Erickson（1980）の疼痛緩和に有効な10項目の催眠テクニック

1. 直接催眠暗示による疼痛の完全緩和
2. 許容的な間接催眠暗示による疼痛緩和
3. 健忘
4. 催眠鎮痛
5. 催眠麻酔
6. 催眠による感覚交換もしくは変換
7. 催眠による疼痛置換
8. 催眠解離
9. 疼痛体験の解釈変化
10. 催眠暗示による疼痛感覚減少

催眠による疼痛緩和のメカニズム

1. 心的解離とプラセボ作用（Evans, 2001）
2. 大脳生理的には感覚皮質と前部帯状回皮質の関与（Rainville et al., 1999）
3. ペインコントロールの度合いは催眠感受性と相関するが、低催眠感受性の場合でも疼痛管理は可能（Carli et al., 2008; Milling, 2008）

臨床催眠の適応疾患：身体疾患

臨床催眠の適応疾患：身体疾患

がん

• がんの催眠療法は1970年代から見られ、がんによる疼痛不安、うつなど二次的な症状に対するものが多い。
• NIHの基金を得てスタンフォード大学で行われた86名のがん患者についての10年間の追跡調査では、自己催眠と、サポートと共感サポートグループ療法を受けたクライエントは、疼痛が半減し、統制群に比して1年半の延命効果が認められた（Kogan, Biswas & Spiegel, 1997; Spiegel, 1997; Spiegel & Bloom, 1983）。
• 上記に対する追跡調査により、グループ療法には延命効果はなかったものの、生活の質（QOL）の安定は確認された（Classen et al., 2008; Spiegel et al, 2007; Liossi & White, 2001）。
• Rosenberg（1882-83）は、催眠下で視覚イメージを与え、がんそのものとがん治療副作用のコントロールを行っている。
• 最近のがんに対する催眠研究の動向は、がんの手術や放射線療法、抗がん剤に対する副作用のコントロールに焦点を合わせたものである。Montgomeryら（2007, 2010）乳がん手術に先立ち200名を無作為に催眠グループと統制群の共感サポートグループに振り分け、それぞれ15分間の催眠暗示または共感サポートを受けた結果、催眠グループは共感サポートグループに比べて、麻酔剤量、疼痛レベル、不快感、疲労、情緒不安定感が有意に好反応を示していた。さらに手術の所要時間も短くなり治療経費の節約にも繋がった。

重症疾患・火傷・外傷

• CrasilneckとHall（1985）は、火傷、交通事故外傷、手術後遺症、喘息などで激しい疼痛や全身衰弱に陥り、昏迷などの症状精神病が出現したときに、催眠直接暗示によって疼痛緩和、食欲回復、生命力回復という心理的アプローチで救命に成功し、その後の壊死部の清拭手術や歩行訓練などのリハビリにも臨床催眠で援助ができたことを報告。
• 重症の火傷では、2時間以内に「涼しくて心地よい」という催眠暗示により、炎症反応が抑制され、うつ気分の回復、吐き気や食欲不振の緩和し回復を早めるという。
• 20％以下の火傷で効果は顕著であるが、より広範な火傷でも初期の催眠によって浮腫を抑制し、慢性の痛みより急性の痛みに催眠暗示がよく反応することが認められている。
• 事故による外傷者に対しては、実際の外傷の程度を正確に伝え、外傷者自身が自分が理解されていると感じ、ラポールが形成された後に、疼痛がなくなり、保護されるという暗示を与えることが望ましい。

臨床催眠の適応疾患：心身症

臨床催眠の適応疾患：心身症

催眠療法による不安の軽減および抗ストレス効果から心身症に対する効果が期待される。

喘息

• 喘息はアレルギーと情緒的葛藤がともに発作の誘因として働くので、心身症と考えられている。
• これまで最も有効であるとされる治療法は、呼吸法に関するもので、吸気を長くして呼気を短くする呼吸の練習であり、それに伴うさまざまな想像やイメージを暗示する。
• Spiegel父子（2004）は、催眠下で気管がゆっくりと開き、涼しく新鮮な空気が肺に入るというイメージ暗示の有効性を報告している。

過敏性腸症候群

• Whorwellら（1984,1987）の腸指向性治療が最も有名で、80％の成功率が報告されている。その技法は、手の平を腹部に当て、手が暖かくなると末梢循環が改善し、適当な機能を取り戻すというもので、その手で腹部を緩やかにマッサージしたり、暗示を強めるかのように治療者が手をクライエントの腹部に置くことも行われる。ここで浮かべるイメージとしては、食べ物や便が腸の収縮によって安全に円滑に消化管を通っていくという内容である。

皮膚系疾患

• 慢性じんま疹に対して掻痒感のコントロールと掻破しないでやり過ごすという直接暗示による効果の報告（Kaneko & Takaishi, 1963）
• フロリダ大学のShenefelt（2003,2004,2007）の研究が有名で、ストレス反応や自己免疫機能といった精神神経免疫学の視座から皮膚機能と障害を理解して、それをもとに催眠の活用を試みている。こうしたアプローチは心療皮膚学（psychodermatology）と呼ばれ、円形脱毛症、乾癬、アトピー性皮膚炎などが研究対象となっている。

臨床催眠の適応疾患：性機能不全

臨床催眠の適応疾患：性機能不全

• 性機能不全に催眠を適用する場合には、まずはそれに関する広範な知識を身につけなければならない。
• 催眠療法は古くから性機能不全に適用され、1941年EricksonとKubieは性的欲求抑制（inhibited sexual desire: ISD）に対して催眠療法を初めて行った。近年ではAraoz（1982,1988）が、さまざまな性機能不全に対する催眠の幅広い応用と技法についての著書を出版している。

催眠が性機能不全の治療に有利な点（Hammond, 1990）

1. パートナーなしに独りで行える。
2. 性的問題の背後に潜む心理的葛藤や、クライエントに意識されない、いろいろな要素の探索が容易となる。
3. 自己催眠の活用により、性行動に関連するストレスや不安を抑制し、クライエントの不安に対する自己効力感の増幅を可能にする。
4. クライエントの希望と自尊心を向上させる。

臨床催眠の適応疾患：うつ病性障害

臨床催眠の適応疾患：うつ病性障害 

これまで、うつ病に催眠療法は禁忌とされ、その理由としては、以下のようなことが挙げられていた。

1. クライエントの情緒不安定性がトランスにより予期せぬ反応が起こる危険性
2. 感情転移が強くなり、強い感情が出現する
3. 重症例では防衛機制が不十分なため衝動行為が起こる危険性
4. 重症例に症状除去を行うと背後の症状が露わになる

しかし、近年うつ病に対して認知行動療法に催眠を付加する治療を行って注目すべき成果が報告されている。

• Yapko（1990,1992,2003）は、催眠現象の観点から、うつ状態とはネガティブな認知的、情動的、身体的現象が、年齢退行的に繰り返し体験されつつある現象としてとらえ、これに対抗する陽性の現象を年齢進行法によって体験させる催眠認知行動療法を発展させている。
• Alladin（1994,2007,2010）は、催眠認知療法は認知療法と比較して、有意にうつ症状を改善させることを報告している。
• 自殺企図にも催眠暗示が適用される。自殺衝動が起きると自然に催眠に入り治療者に接触しようと思い、治療者の承認なしには決行できない、という内容の後催眠性暗示を与えると有効であるとされる（Hodge,1972）
• メタ解析によるうつ病に対する催眠の効果量は0.57と推定されている（Shie, Yang ＆ Koo, 2009）

2010年米国臨床催眠学会と米国臨床実験催眠学会が、その学会誌上で催眠とうつ病についての特集を組み、前述したYapkoとAlladinの報告以外に、以下のような報告も載せられている。

• 催眠とマインドフルネスの統合によるうつ病治療（Lynn, 2010）
• 転移乳癌患者におけるトラウマ、うつ病と催眠感受性の関係（Keuroghlian et al., 2009）
• うつ病患者とその家族に対するシステム催眠（Loriedo & Torti, 2010）
• プライマリーケアでの自己催眠によるうつ病治療の諸研究（Dobbin, Maxwell & Elton, 2009）

臨床催眠の適応疾患：不安障害

臨床催眠の適応疾患：不安障害

１）不安障害（パニック障害、恐怖症、強迫性障害、全般性不安障害）

• 不安障害に対する最も有効な心理療法は、認知行動療法である。暴露法や暴露反応妨害法など、何らかの方法で恐怖場面に直面することがその治療原則である。
• 催眠はこの際の抗不安反応イメージを亢進させる手段として有効である。催眠現象利用法によって症状を催眠現象から眺めるのが奏功を示す。未来に恐怖を予期する不安や恐怖症状に対しては、年齢進行法などを応用できる。この場合、症状と反対の関係にある状態を年齢進行法で与え、未来に不安・恐怖を克服する能力が成功裏に働いているイメージを暗示する。
• 強迫性障害に対する方略的指示療法では、強迫行為を延期する（強迫行為を始める時間を延ばすことで、非意図的行為を意図的なものに変える）、強迫行為を歌にして口ずさんだり書いたりする（強迫行為の無意味さを実感させる）、症状のイメージを変える、毎日ある時間だけこのことに悩む、などの指示が与えられる。エリクソンがよく行った方法は、行為のパターンを変え、場所もしくは強迫思考や行動を治療目的に合わせて利用するというものであった。
  • 催眠現象利用法
  • 年齢進行法
  • 覚醒状態催眠
  • 催眠認知行動療法
  • 方略的指示療法
  • 自我状態療法

２）心的外傷後ストレス障害（PTSD）

• 急性ストレス障害（ASD）やPTSDが心理療法の対象になったのは、主として第一次大戦、第二次大戦における戦争神経症が始まりであった。現代社会では、家庭内暴力、性的虐待、テロリズム、天災などの外傷体験が増加し、催眠家もこれらの症例に触れる機会が多くなっている。PTSDに対する催眠療法としては、SARIモデルと段階特定アプローチが最もよく知られている。両者の共通点は、PTSDの病理に基づいてゴールが定められ、それに従って催眠をフルに活用しながら漸進的に治療を進めていく点である。
• SARIモデル
  • 安全と安定→自我強化法
  • トラウマへのアクセス→トラウマ記憶の快復と統制
  • トラウマ体験の処理→再融合
  • 統合と新しい自我→新しい自我の確立
• 段階特定アプローチ
  • 症状安定→自我強化、リラクセーション
  • トラウマ体験の統合→情動調整、年齢退行法、自我状態療法
  • 自我発達→年齢進行法、自我強化法
  • 欲求統合→力動的催眠による自己探索
  • 身体過敏反応の陶冶→自律訓練法、バイオフィードバック

３）解離性障害（解離性同一性障害、解離性健忘）

• 解離性障害に対して催眠は卓抜な治癒力を発揮する。ただし、解離性同一性障害といえども何らかの社会適応をしており、また必ずしも統合を望むわけではないので、症例ごとのアプローチにより根底にある心因への対処が巧みに行われることが不可欠である
  • 融合の儀式（解離した部分人格の同一化→記憶と感情の共有→解離が必要ない）
  • 解離テーブルテクニック
  • 人格状態交代訓練
  • 自我強化法と年齢進行法